Диагностическая блокада: как укол помогает найти источник боли в спине
Хроническая боль в пояснице не всегда идёт от грыжи диска, даже если грыжа видна на МРТ. Источником могут быть мелкие суставы позвоночника, крестцово-подвздошное сочленение, нервный корешок или мышцы. По снимкам и осмотру это не всегда удаётся различить. Тогда врач может предложить диагностическую блокаду: укол, который помогает понять, откуда на самом деле идёт боль. В статье разбираем, как работает такая блокада, кому её назначают, как к ней подготовиться и как правильно оценить результат. Материал пригодится, если вам предложили эту процедуру или обсуждают радиочастотную денервацию.
Диагностическая блокада не лечит, а отвечает на вопрос. Её результат имеет смысл только тогда, когда вы честно и подробно отметили, как изменилась боль в первые часы после укола. От этого ответа зависит дальнейшее лечение.
Зачем нужна диагностическая блокада
Снимки показывают строение позвоночника, но не боль. Протрузии, грыжи и признаки артроза суставов позвоночника часто находят у людей, у которых спина не болит. Поэтому «находка» на МРТ ещё не доказывает, что болит именно она.
Идея диагностической блокады простая. Врач вводит местный анестетик точно к одной структуре, которую подозревает. Анестетик на время «выключает» её чувствительность. Если боль после этого заметно уменьшилась, значит, эта структура, скорее всего, и есть источник. Если боль осталась прежней, искать нужно в другом месте.
Российские клинические рекомендации «Дегенеративные заболевания позвоночника» (2024) включают диагностические блокады медиальных ветвей спинномозговых нервов и крестцово-подвздошного сустава в перечень методов, которые помогают уточнить источник боли. Чем такая блокада отличается от лечебной, подробно описано в статье о лечебных блокадах.
Какие структуры проверяют
Фасеточные суставы: блокада медиальных ветвей
Фасеточные (дугоотростчатые) суставы — это небольшие парные суставы между позвонками. При их артрозе боль обычно ноющая, в пояснице или шее, может отдавать в ягодицу или бедро, но, как правило, не ниже колена. Чувствительность каждого такого сустава обеспечивают тонкие нервы — медиальные ветви. Врач обезболивает именно их, а не сам сустав.
Крестцово-подвздошное сочленение
Этот сустав соединяет крестец с тазовой костью. Боль от него чаще ощущается в нижней части спины сбоку, в ягодице, иногда в паху или бедре. Анестетик вводят в сустав или к его нервам.
Нервный корешок
При боли, которая отдаёт в ногу или руку, иногда нужно понять, какой из корешков раздражён, особенно если на снимках изменения есть на нескольких уровнях. Для этого анестетик подводят к одному корешку. Такие блокады обычно выполняют под рентгеновским контролем.
Кому её могут предложить
Диагностическая блокада не входит в стандартное обследование при каждой боли в спине. При острой боли в пояснице основа — активность, лечебная физкультура и короткий курс противовоспалительных препаратов по назначению врача. Блокаду обсуждают, когда:
- боль держится месяцами и плохо поддаётся лечению физкультурой и лекарствами;
- по осмотру и снимкам несколько возможных источников боли, и неясно, какой главный;
- планируют радиочастотную денервацию — процедуру, при которой нерв, проводящий боль от сустава, «отключают» с помощью нагрева;
- решают вопрос об операции и важно убедиться, что вмешиваться нужно именно на этом уровне.
Британское руководство NICE по боли в пояснице и ишиасу (NG59) рекомендует рассматривать радиочастотную денервацию только у людей с хронической болью, у которых не помогло консервативное лечение, и только после положительного ответа на диагностическую блокаду медиальных ветвей. Это же руководство не рекомендует уколы в позвоночник как способ лечения неспецифической боли в пояснице. Иначе говоря, диагностическая блокада — шаг к решению о следующем лечении, а не самостоятельная терапия.
Как проходит процедура
Процедуру выполняет врач, который владеет интервенционными методами лечения боли: невролог, анестезиолог, нейрохирург или травматолог-ортопед. Иглу направляют под контролем рентгена или УЗИ. Для блокад у позвоночника визуализация особенно важна: анестетик должен попасть точно к нужному нерву, а не растечься по соседним тканям. О разнице между уколом под УЗИ и «по ориентирам» есть отдельный материал.
Для диагностической блокады обычно используют небольшой объём местного анестетика. Глюкокортикоиды для самой диагностики не нужны. Большой объём лекарства или глубокое успокоительное могут исказить результат: анестетик затронет соседние структуры, а седация сама по себе меняет ощущение боли. Поэтому процедуру чаще делают в сознании, иногда с лёгким успокоительным.
Анализы, отмена лекарств и вопросы, которые стоит задать врачу заранее, разобраны в статье о подготовке к блокаде.
Как оценить результат
Это самая важная часть. Результат диагностической блокады оценивает не врач по снимкам, а вы по своим ощущениям. Вот что помогает получить точный ответ.
- Приходите с болью. Если в день процедуры спина почти не болит, оценить эффект будет трудно. Спросите врача, нужно ли в этот день воздержаться от обезболивающих.
- Оцените боль до укола. Обычно используют шкалу от 0 до 10, где 0 — боли нет, 10 — сильнейшая боль, которую можно представить.
- Проверьте движения, которые обычно вызывают боль. После укола попробуйте наклониться, повернуться, посидеть, пройтись — сделать то, что раньше было больно.
- Ведите дневник. Записывайте оценку боли несколько раз в первые часы после процедуры. Анестетик действует ограниченное время, и важно поймать именно этот период.
- Отмечайте, сколько длилось облегчение. Длительность должна примерно соответствовать времени действия анестетика. Врач подскажет, на какой срок ориентироваться.
Заранее договоритесь с врачом, какой результат будет считаться положительным. В международных согласительных документах по фасеточной боли часто ориентируются на снижение боли примерно наполовину и больше.
Почему результат бывает ложным
Диагностическая блокада — полезный, но не безошибочный тест.
- Ложноположительный результат. Облегчение может дать не анестетик, а ожидание эффекта, седация или то, что лекарство растеклось шире нужной зоны. Поэтому иногда блокаду повторяют, в том числе с анестетиками разной продолжительности действия, и сравнивают ответы.
- Ложноотрицательный результат. Анестетик мог не дойти до нужного нерва, или источников боли несколько, и «выключение» одного из них мало что меняет.
- Обычные дела в день процедуры. Если после укола вы весь день лежали, боль может стихнуть и без блокады. Если, наоборот, нагрузились сильнее обычного, она может усилиться.
Если результат неоднозначный, это тоже ответ: он говорит, что нужно продолжить поиск или пересмотреть план, а не торопиться с денервацией или операцией.
Риски
При правильной технике серьёзные осложнения редки. Возможны кратковременное усиление боли в месте укола, головокружение и слабость сразу после процедуры, онемение или слабость в ноге на время действия анестетика. Поэтому в день процедуры лучше не садиться за руль. Редко бывают кровоизлияние и инфекция в месте укола.
Противопоказания те же, что и для других блокад: воспаление кожи в месте укола, общая инфекция, нарушения свёртываемости крови, аллергия на анестетики. Препараты, разжижающие кровь, сами не отменяйте: решение принимает врач, который их назначил, вместе с тем, кто будет делать процедуру.
Тревожные признаки: когда срочно к врачу
Боль в спине с перечисленными ниже признаками требует срочного обследования, а не планового поиска источника боли:
- нарастает слабость в ноге, стопа «шлёпает» при ходьбе;
- онемела промежность или внутренняя поверхность бёдер, нарушилось мочеиспускание или стул;
- боль появилась после падения или травмы;
- есть температура, ночная потливость, необъяснимое похудение или онкологическое заболевание в прошлом.
После блокады обратитесь к врачу, если поднялась температура, место укола покраснело и опухло, появилась сильная головная боль или новая слабость в конечности, которая не проходит после окончания действия анестетика.
Частые вопросы
Если блокада помогла, боль больше не вернётся?
Скорее всего, вернётся, и это нормально. Задача диагностической блокады — найти источник боли, а не убрать её надолго. Когда анестетик перестанет действовать, боль, как правило, возвращается к прежнему уровню. Дальнейшее лечение врач планирует уже с учётом найденного источника.
Блокада не помогла. Значит, боль «в голове»?
Нет. Отрицательный результат говорит лишь о том, что проверенная структура, вероятно, не главный источник боли. Причина может быть в другом суставе, корешке, мышцах. Кроме того, при хронической боли меняется работа самой нервной системы, и это тоже требует лечения, обычно с участием невролога и специалиста по реабилитации.
Чем диагностическая блокада отличается от лечебной?
Целью. Диагностическая отвечает на вопрос «откуда болит», поэтому в ней обычно только анестетик в небольшом объёме. Лечебная должна на время уменьшить боль и воспаление, и в неё иногда добавляют глюкокортикоид. О том, как часто можно делать гормональные уколы, читайте в статье об уколах гормонов в сустав.
Читайте также
- Лечебная блокада при боли в спине и суставах: что это, кому назначают и какие есть риски
- Блокада под УЗИ или «по ориентирам»: в чём разница и когда это важно
- Как подготовиться к блокаде: анализы, лекарства, что сказать врачу
- Методы лечения грыжи позвоночника
Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.
Источники
- Клинические рекомендации «Дегенеративные заболевания позвоночника». Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация хирургов-вертебрологов, Ассоциация травматологов-ортопедов России. Одобрены Минздравом России, 2024. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/727_1
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE guideline NG59. 2016 (updated 2020).
- Cohen SP, Bhaskar A, Bhatia A et al. Consensus practice guidelines on interventions for lumbar facet joint pain from a multispecialty, international working group. Reg Anesth Pain Med. 2020;45(6):424–467.