PRP или укол гормона в сустав: в чём разница и как выбирают

PRP или укол гормона в сустав: в чём разница и как выбирают

Когда болит колено, плечо или сухожилие, врач может предложить укол. Чаще всего выбор стоит между гормоном (глюкокортикоидом) и PRP — собственной плазмой, обогащённой тромбоцитами. Оба варианта вводят тонкой иглой, но действуют они по-разному, по-разному изучены и подходят для разных ситуаций. Разберём, чем они отличаются, что говорят исследования и рекомендации и какие вопросы задать врачу. Статья пригодится тем, кому предложили один из этих уколов и кто хочет понять, почему именно его.

Гормон быстро гасит воспаление и боль, но ненадолго. Его эффект хорошо изучен, а частоту уколов ограничивают. PRP действует медленнее, при артрозе колена крупные рекомендации её не советуют, а при болезнях сухожилий данные противоречивы. Ни один из уколов не заменяет упражнений и работы с нагрузкой.

Что вводят в каждом случае

Укол гормона

В сустав, околосуставную сумку или оболочку сухожилия вводят глюкокортикоид — синтетический аналог гормонов коры надпочечников. Часто его смешивают с местным анестетиком. Гормон подавляет воспаление в синовиальной оболочке, уменьшает отёк, выпот и боль. Хрящ при этом не восстанавливается: укол даёт период с меньшей болью, который нужно использовать для лечебной физкультуры. Подробно о таких уколах — в статье об уколах гормонов в сустав.

Укол PRP

У человека берут кровь из вены, центрифугируют её и отбирают слой плазмы с повышенным содержанием тромбоцитов. В тромбоцитах есть факторы роста, которые участвуют в заживлении тканей. Идея метода — доставить их туда, где ткань заживает плохо. Единого стандарта приготовления нет: концентрация тромбоцитов, наличие лейкоцитов и число уколов в курсе сильно различаются от методики к методике. Подробнее о самой процедуре — в статье о PRP-терапии суставов и сухожилий.

Главные различия

• Как быстро наступает эффект. После гормона облегчение обычно приходит в первые дни. После PRP боль в первые дни нередко даже усиливается, а возможный эффект ожидают через несколько недель.
• Насколько он долгий. Действие гормона обычно длится от нескольких недель до 2–3 месяцев. Сторонники PRP говорят о более длительном эффекте, но надёжно это показано не для всех заболеваний.
• Насколько метод изучен. Глюкокортикоиды применяют в суставах десятилетиями, их польза и риски хорошо известны. С PRP исследований меньше, а из-за разных методик их трудно сравнивать.
• Позиция рекомендаций. Уколы гормонов при артрозе колена входят в российские клинические рекомендации «Гонартроз» и в рекомендации ACR и OARSI как способ кратковременно снять боль. PRP при артрозе колена и бедра Американская коллегия ревматологов (ACR, 2019) не рекомендует, OARSI (2019) тоже не включает её в число рекомендованных методов.
• Ограничения по частоте. Гормон в один сустав повторяют ограниченно: частые инъекции могут сильнее влиять на хрящ и общий обмен. Для PRP такие ограничения связаны в основном с затратами и отсутствием доказанной пользы от повторения.
• Влияние на организм в целом. Часть гормона всасывается в кровь: на несколько дней может подняться сахар, особенно при диабете. PRP — собственная плазма, такого действия у неё нет.

Артроз колена: что выбирают и почему

При обострении артроза с выпотом и сильной болью укол гормона — рабочий инструмент, когда таблетки не помогают или противопоказаны. Он снимает воспаление на время, но не меняет течение болезни.

Про регулярные уколы гормонов есть важное исследование McAlindon и соавторов (JAMA, 2017). Люди с артрозом колена получали укол глюкокортикоида или физраствора каждые 3 месяца в течение 2 лет. В группе гормона хрящ истончался немного сильнее, а по боли через 2 года группы не различались. Поэтому гормон хорош для обострения, но не как постоянное лечение по графику.

У PRP при артрозе колена наиболее строгая проверка — исследование RESTORE (Bennell и соавторы, JAMA, 2021). Через 12 месяцев уколы PRP не отличались от уколов физраствора ни по боли, ни по объёму хряща. Многие небольшие исследования сообщали о пользе PRP, но у части из них были методические недостатки.

Выходит, что при артрозе колена у гормона есть понятная роль — снять обострение. У PRP доказанной роли пока нет. Основу лечения по всем рекомендациям составляют упражнения, снижение веса при его избытке и подбор нагрузки.

Болезни сухожилий: здесь всё наоборот

При тендинопатиях — длительной боли в сухожилии из-за перегрузки — гормон ведёт себя иначе, чем в суставе. В систематическом обзоре Coombes и соавторов (Lancet, 2010) при «локте теннисиста» укол гормона давал облегчение на короткий срок, но в отдалённые сроки результаты были хуже, чем без укола, а рецидивы чаще. В само сухожилие гормон не вводят из-за риска разрыва.

Отчасти поэтому PRP чаще обсуждают именно при болезнях сухожилий. В рандомизированном исследовании Gosens и соавторов (American Journal of Sports Medicine, 2011) при «локте теннисиста» через 2 года у получивших PRP результат был лучше, чем у получивших гормон. Но такое сравнение мало говорит о самой PRP: гормон при тендинопатиях сам ухудшает отдалённый исход. При болезни ахиллова сухожилия, где сравнивали PRP с физраствором на фоне упражнений (de Vos и соавторы, JAMA, 2010), преимущества у PRP не нашли.

При тендинопатиях главное лечение — постепенно наращиваемая нагрузка на сухожилие под контролем врача или специалиста ЛФК. Укол в лучшем случае может её дополнить.

Бурсит, плечо, «щёлкающий палец»

Есть состояния, где воспаление выражено, а укол гормона — стандартный вариант: бурсит, субакромиальный болевой синдром плеча, «щёлкающий палец», болезнь де Кервена. Здесь гормон вводят в сумку или оболочку сухожилия, а не в само сухожилие, и точнее попадать под контролем УЗИ. Подробнее — в статье о блокаде под УЗИ и «по ориентирам». Надёжных данных о том, что PRP в этих ситуациях лучше гормона, нет.

Кому какой укол не подходит

Общее для обоих: укол не делают при инфекции кожи в месте введения, подозрении на инфекцию сустава и лихорадке. Нарушения свёртывания и приём антикоагулянтов — не всегда запрет, но врач должен знать о них заранее.

Против гормона дополнительно говорят:

• плохо контролируемый сахарный диабет;
• частые уколы в тот же сустав в последние месяцы;
• тендинопатия, когда укол планируют в само сухожилие или рядом с ним;
• планируемое в ближайшие месяцы эндопротезирование — сообщите хирургу о последнем уколе.

Против PRP дополнительно говорят болезни крови и низкий уровень тромбоцитов, онкологические заболевания (решение принимают вместе с онкологом) и беременность. Некоторые врачи просят на время отказаться от обезболивающих из группы нестероидных противовоспалительных средств, потому что они влияют на тромбоциты. Не меняйте приём лекарств сами: отменять или переносить препараты можно только по указанию врача, который их назначил. Как подготовиться к любому уколу, мы разбирали в статье о подготовке к блокаде.

Какие вопросы задать врачу

• Какой у меня диагноз: артроз, бурсит, тендинопатия? Подтверждён ли он осмотром и, если нужно, УЗИ или рентгеном?
• Почему вы предлагаете именно этот укол, а не другой?
• Какого эффекта и через какое время ждать, сколько он продлится?
• Сколько уколов планируется и на чём основан такой курс?
• Будет ли укол под контролем УЗИ?
• Какие упражнения и нагрузки мне нужны после укола?
• Что будем делать, если эффекта не будет?

Если укол обещают как способ «вырастить хрящ» или «навсегда обойтись без операции», это повод насторожиться: исследования таких выводов не подтверждают.

Тревожные признаки: когда срочно к врачу

После любого укола обратитесь за медицинской помощью без промедления, если:

• сустав стал горячим, сильно отёк, а боль через 1–2 дня нарастает, а не уменьшается;
• поднялась температура, появился озноб;
• место укола покраснело, из него выделяется жидкость;
• появилась резкая боль со щелчком в области сухожилия, рука или нога перестала нормально работать;
• при диабете сахар держится высоким и не снижается привычными мерами.

Частые вопросы

Можно ли сделать PRP, если раньше кололи гормон?

Обычно да, но врач учтёт, когда и сколько раз вводили гормон. Сообщите ему даты всех уколов в этот сустав или сухожилие.

Что безопаснее?

Однократный укол каждого из препаратов при правильном выполнении редко даёт серьёзные осложнения, а главный общий риск — инфекция. У гормона больше известных побочных эффектов при частом применении. У PRP меньше побочных эффектов со стороны организма, но и доказанной пользы при артрозе колена нет. Безопасность здесь не стоит отделять от вопроса, поможет ли укол именно вам.

Можно ли совместить оба укола?

Иногда врачи используют их в разное время, например гормон при обострении, а позже другой метод. Порядок и интервалы определяет врач, единой схемы нет.

Читайте также

• PRP-терапия суставов и сухожилий: что это, кому может помочь и что говорят исследования
• Уколы гормонов в сустав: как часто можно и чем опасны повторные инъекции
• Блокада под УЗИ или «по ориентирам»: в чём разница и когда это важно
• Лечебная блокада при боли в спине и суставах: что это, кому назначают и какие есть риски

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Источники

1. Клинические рекомендации «Гонартроз». Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация ревматологов России. Одобрены Минздравом России, 2021. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1
2. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res. 2020;72(2):149–162.
3. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578–1589.
4. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF et al. Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(19):1967–1975.
5. Bennell KL, Paterson KL, Metcalf BR et al. Effect of Intra-articular Platelet-Rich Plasma vs Placebo Injection on Pain and Medial Tibial Cartilage Volume in Patients With Knee Osteoarthritis: The RESTORE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(20):2021–2030.
6. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet. 2010;376(9754):1751–1767.
7. Gosens T, Peerbooms JC, van Laar W, den Oudsten BL. Ongoing positive effect of platelet-rich plasma versus corticosteroid injection in lateral epicondylitis: a double-blind randomized controlled trial with 2-year follow-up. Am J Sports Med. 2011;39(6):1200–1208.
8. de Vos RJ, Weir A, van Schie HT et al. Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(2):144–149.