PRP-терапия суставов и сухожилий: что это, кому может помочь и что говорят исследования

PRP-терапия суставов и сухожилий: что это, кому может помочь и что говорят исследования

PRP-терапию, или плазмотерапию, всё чаще предлагают при артрозе колена, боли в сухожилиях и после спортивных травм. Её описывают как «естественное восстановление собственной кровью», и звучит это убедительно. Разберём, что на самом деле вводят в сустав, как проходит процедура, где у неё есть хоть какие-то доказательства, а где их нет, и какие вопросы задать врачу. Статья пригодится тем, кому предложили курс PRP и кто хочет решить, стоит ли за него браться.

PRP безопасна в том смысле, что в сустав или сухожилие вводят собственную плазму человека. Но её эффективность доказана гораздо слабее, чем обещает реклама. При артрозе колена крупные международные рекомендации её не советуют, при болезнях сухожилий результаты исследований противоречивы. Основой лечения в обоих случаях остаются дозированные упражнения и изменение нагрузки.

Что такое PRP и как это должно работать

PRP — сокращение от английского platelet-rich plasma, «плазма, обогащённая тромбоцитами». В России процедуру часто называют плазмотерапией или плазмолифтингом. У человека берут кровь из вены, пробирку помещают в центрифугу, и кровь разделяется на слои. Слой плазмы с повышенной концентрацией тромбоцитов отбирают и вводят в больную область: в полость сустава, в сухожилие или рядом с ним, в место надрыва мышцы или связки.

Тромбоциты известны как клетки свёртывания крови, но в них есть и белки — факторы роста, которые участвуют в заживлении тканей. Идея метода в том, чтобы доставить эти вещества в концентрированном виде туда, где ткань заживает плохо. В лабораторных опытах это выглядит логично. Вопрос в том, даёт ли это заметную пользу людям, и здесь всё сложнее.

Почему «PRP» в разных клиниках — это разные процедуры

Одна из главных проблем метода — отсутствие единого стандарта. Под одним названием скрываются очень разные препараты:

• концентрация тромбоцитов зависит от набора пробирок и режима центрифуги и может отличаться в несколько раз;
• в одних методиках в плазме остаются лейкоциты, в других их стараются удалить;
• плазму вводят с активатором свёртывания или без него;
• число уколов в курсе, интервалы между ними и объём сильно различаются.

Из-за этого результаты исследований трудно сравнивать между собой, а положительный результат одной методики нельзя переносить на другую. Именно неоднородность препаратов Американская коллегия ревматологов называет одной из причин, по которой не рекомендует PRP при артрозе.

Как проходит процедура

Обычно всё занимает от получаса до часа:

1. Врач осматривает сустав или сухожилие, уточняет диагноз, при необходимости смотрит область на УЗИ.
2. Из вены берут кровь, как для обычного анализа.
3. Пробирку центрифугируют, затем отбирают нужную фракцию плазмы.
4. Кожу обрабатывают антисептиком и делают укол. В крупный сустав иногда вводят по ориентирам, а в сухожилие, связку или глубокий сустав точнее попадать под контролем УЗИ. Подробнее о разнице — в статье о блокаде под УЗИ и «по ориентирам».

Сколько уколов нужно и с каким интервалом, решает врач. Общепринятой схемы нет, поэтому разумно спросить, на чём основан предложенный курс.

Что говорят исследования

Артроз коленного сустава

Это самое частое показание, с которым предлагают PRP. Многие небольшие исследования сообщали об уменьшении боли, но у части из них не было полноценной контрольной группы или были методические недостатки. В тщательно спланированном рандомизированном исследовании RESTORE (Bennell и соавторы, JAMA, 2021) люди с артрозом колена получали уколы PRP или физраствора. Через 12 месяцев разницы между группами не было ни по боли, ни по объёму хряща.

Американская коллегия ревматологов (ACR, 2019) не рекомендует PRP при артрозе коленного и тазобедренного суставов. Международное общество по изучению остеоартрита (OARSI, 2019) также не включает PRP в число рекомендованных методов. Ни одно серьёзное исследование не показало, что PRP «восстанавливает хрящ» или «отменяет» эндопротезирование.

Боль в сухожилиях

При тендинопатиях — длительной боли в сухожилиях из-за перегрузки — данные противоречивы. В части исследований при «локте теннисиста» PRP давала лучший отдалённый результат, чем укол гормона. Но гормональный укол при тендинопатиях сам по себе ухудшает отдалённые исходы (систематический обзор Coombes и соавторов, Lancet, 2010), поэтому такое сравнение мало говорит о самой PRP. Подробнее об этом — в статье об уколах гормонов в сустав.

При болезни ахиллова сухожилия в рандомизированном исследовании de Vos и соавторов (JAMA, 2010) все участники выполняли специальные упражнения, а дополнительно получали укол PRP или физраствора. Улучшение было в обеих группах, но PRP не дала преимущества. Это хорошо иллюстрирует главное: при тендинопатиях работает правильно подобранная нагрузка, а укол в лучшем случае может быть дополнением к ней.

Травмы мышц и связок

Систематический обзор Кокрейн (Moraes и соавторы, 2014) пришёл к выводу, что доказательств в пользу PRP при травмах мышц, сухожилий и связок недостаточно. С тех пор появились новые работы, но однозначного ответа нет до сих пор.

Боль в спине

Исследований PRP при боли в пояснице и шее мало, они небольшие. Пока это экспериментальное направление, а не стандартное лечение.

Кому PRP обычно не делают

Поскольку вводят собственную плазму, аллергии и отторжения не бывает. Но есть ситуации, когда процедуру не проводят или откладывают:

• инфекция кожи в месте укола, подозрение на инфекцию сустава, повышенная температура;
• болезни крови, низкий уровень тромбоцитов, нарушения свёртывания;
• онкологические заболевания, особенно опухоли крови, — решение принимает врач вместе с онкологом;
• беременность — данных о безопасности недостаточно;
• приём антикоагулянтов и антиагрегантов — это не всегда запрет, но врач должен знать о них заранее.

Некоторые врачи просят на время до и после процедуры не принимать обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных средств, потому что они влияют на работу тромбоцитов. Не меняйте приём лекарств сами. Препараты, назначенные кардиологом или другим врачом, тем более нельзя отменять без его ведома. Как подготовиться к уколу и что рассказать врачу, мы разбирали в статье о подготовке к блокаде, принципы там те же.

Побочные эффекты

• Боль и отёк после укола. После PRP боль в первые дни нередко усиливается. Это ожидаемая реакция, обычно она проходит сама.
• Синяк в месте взятия крови или укола.
• Инфекция — редкое, но серьёзное осложнение любого укола в сустав.
• Повреждение соседних структур — риск ниже, когда укол делают под контролем УЗИ.

Есть и «невидимый» побочный эффект: время и деньги. Курс PRP иногда откладывает то, что действительно помогает, — упражнения, снижение веса при артрозе, изменение тренировок при болезни сухожилия.

Какие вопросы задать врачу

• Какой у меня диагноз и подтверждён ли он осмотром и, если нужно, УЗИ или рентгеном?
• Какие методы с лучшими доказательствами уже испробованы и что ещё можно попробовать до PRP?
• Какую методику получения плазмы вы используете и сколько уколов планируете? Почему именно столько?
• Будет ли укол под контролем УЗИ?
• Какого результата и через какое время ждать, и что будем делать, если его не будет?
• Что мне делать после процедуры: какие нагрузки, какие упражнения?

Если в ответ звучат обещания «вырастить новый хрящ», «избавиться от операции навсегда» или «гарантированного результата», стоит насторожиться: исследования таких выводов не подтверждают.

Тревожные признаки: когда срочно к врачу

Обратитесь за медицинской помощью без промедления, если после укола:

• сустав стал горячим, сильно отёк, а боль через 2–3 дня не уменьшается, а нарастает;
• поднялась температура, появился озноб;
• кожа вокруг места укола покраснела, появились гнойные выделения;
• появилась резкая боль со щелчком в области сухожилия, конечность перестала нормально работать;
• появилось онемение или слабость в руке или ноге.

Частые вопросы

Восстанавливает ли PRP хрящ?

Нет надёжных данных о том, что PRP восстанавливает хрящ у людей. В исследовании RESTORE объём хряща через год не отличался от группы, где вводили физраствор.

Можно ли сочетать PRP с ЛФК?

Да, и это важно. При артрозе и болезнях сухожилий именно упражнения имеют самую сильную доказательную базу. Если вы решили попробовать PRP, лечебная физкультура должна оставаться основой лечения, а не заменяться уколами.

Чем PRP отличается от укола гормона или гиалуроновой кислоты?

Гормон быстро подавляет воспаление, но эффект временный, а частые уколы нежелательны. Гиалуроновая кислота действует как «смазка» и при артрозе входит в российские клинические рекомендации «Гонартроз». PRP — собственная плазма с факторами роста, её польза при артрозе пока не доказана. Выбор зависит от диагноза и стадии болезни, его делает врач. Подробное сравнение — в статье PRP или укол гормона.

Читайте также

• PRP или укол гормона в сустав: в чём разница и как выбирают
• Уколы гормонов в сустав: как часто можно и чем опасны повторные инъекции
• Блокада под УЗИ или «по ориентирам»: в чём разница и когда это важно
• Как подготовиться к блокаде: анализы, лекарства, что сказать врачу
• Лечебная блокада при боли в спине и суставах: что это, кому назначают и какие есть риски

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Источники

1. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res. 2020;72(2):149–162.
2. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578–1589.
3. Bennell KL, Paterson KL, Metcalf BR et al. Effect of Intra-articular Platelet-Rich Plasma vs Placebo Injection on Pain and Medial Tibial Cartilage Volume in Patients With Knee Osteoarthritis: The RESTORE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(20):2021–2030.
4. de Vos RJ, Weir A, van Schie HT et al. Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(2):144–149.
5. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet. 2010;376(9754):1751–1767.
6. Moraes VY, Lenza M, Tamaoki MJ, Faloppa F, Belloti JC. Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):CD010071.
7. Клинические рекомендации «Гонартроз». Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация ревматологов России. Одобрены Минздравом России, 2021. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1
8. Finnoff JT, Hall MM, Adams E et al. American Medical Society for Sports Medicine position statement: interventional musculoskeletal ultrasound in sports medicine. Br J Sports Med. 2015;49(3):145–150.