PRP при «локте теннисиста» и боли в ахилловом сухожилии: есть ли смысл

PRP при «локте теннисиста» и боли в ахилловом сухожилии: есть ли смысл

«Локоть теннисиста» и боль в ахилловом сухожилии могут тянуться месяцами. Поэтому людям с этими диагнозами часто предлагают укол PRP — собственной плазмы, обогащённой тромбоцитами. Разберём, на чём основана идея, что показали исследования отдельно для локтя и для ахилла, где место укола в лечении и какие вопросы задать врачу. Статья для тех, кому предложили PRP при боли в сухожилии и кто хочет понять, стоит ли соглашаться.

При «локте теннисиста» PRP в исследованиях выглядела лучше укола гормона, но это не значит, что она лучше отсутствия укола: в сравнениях с физраствором явного преимущества не нашли. При хронической боли в ахилловом сухожилии строгое исследование пользы PRP не показало. В обоих случаях основу лечения составляют дозированные упражнения, а укол может их только дополнить.

Что происходит с сухожилием

Долгую боль в сухожилии раньше называли тендинитом, то есть воспалением. Сейчас чаще используют слово «тендинопатия». При хронической боли в сухожилии воспалительных клеток обычно мало. Зато волокна коллагена расположены беспорядочно, а в ткани появляются мелкие сосуды. Сухожилие перегружено и плохо приспосабливается к нагрузке.

Отсюда и логика лечения. Противовоспалительные средства снимают боль, но сухожилие не перестраивают. Укрепляет его постепенно нарастающая нагрузка. Подробнее о том, почему так, — в нашей статье о разнице между PRP и уколом гормона.

Почему при сухожилиях вспоминают о PRP

В тромбоцитах содержатся факторы роста, которые участвуют в заживлении. Идея PRP — ввести их прямо в больной участок сухожилия и запустить восстановление. Звучит логично, но у метода две проблемы:

• Нет единого стандарта. Концентрация тромбоцитов, наличие лейкоцитов, число уколов и техника введения от клиники к клинике различаются. Результаты разных исследований из-за этого трудно сравнивать.
• Сухожилие часто проходит и само. Особенно если человек меняет нагрузку и делает упражнения. Без сравнения с контрольной группой нельзя понять, что помогло — укол или время и упражнения.

Поэтому важнее всего исследования, где PRP сравнивали с уколом физраствора, а участники не знали, что им ввели. Подробно о процедуре — в статье о PRP-терапии суставов и сухожилий.

«Локоть теннисиста»: что показали исследования

«Локоть теннисиста», или латеральный эпикондилит, — боль снаружи локтя в месте, где к кости крепятся сухожилия мышц-разгибателей кисти. Болит при захвате, рукопожатии, подъёме чашки или сумки.

PRP против гормона

В рандомизированном исследовании Peerbooms и соавторов (American Journal of Sports Medicine, 2010) через год результат у получивших PRP был лучше, чем у получивших укол гормона. Продолжение этого исследования (Gosens и соавторы, 2011) показало, что разница сохранилась и через 2 года.

Эти данные часто приводят как доказательство пользы PRP. Но надо учитывать, с чем сравнивали. По систематическому обзору Coombes и соавторов (Lancet, 2010), укол гормона при «локте теннисиста» облегчает боль ненадолго, а в отдалённые сроки результаты хуже, чем без укола, и чаще бывают рецидивы. Значит, PRP выиграла у метода, который сам ухудшает отдалённый исход.

PRP против физраствора

В двойном слепом исследовании Krogh и соавторов (American Journal of Sports Medicine, 2013) PRP, гормон и физраствор сравнили между собой. Через 3 месяца PRP по боли не отличалась от физраствора. Обзор Кокрейновского сотрудничества по PRP при повреждениях мягких тканей (Moraes и соавторы, 2014) тоже пришёл к выводу, что данных недостаточно, чтобы рекомендовать метод.

Клинические рекомендации по боли в локте Американской ассоциации физиотерапевтов (JOSPT, 2022) на первое место ставят нагрузочную терапию — упражнения для мышц-разгибателей. Важно не столько, какие именно упражнения выбраны, сколько то, что человек их переносит и делает регулярно.

Ахиллово сухожилие: что показали исследования

Хроническая боль в ахилловом сухожилии чаще встречается у бегунов и людей, которые резко увеличили нагрузку. Болит сухожилие на несколько сантиметров выше пятки или в месте его прикрепления к пяточной кости. Утром бывает скованность, первые шаги болезненны.

Самое известное исследование — работа de Vos и соавторов (JAMA, 2010). Все участники выполняли эксцентрические упражнения для икроножных мышц, то есть медленно опускали пятку со ступеньки. Половине сделали укол PRP, половине — укол физраствора. Через полгода боль и функция улучшились в обеих группах одинаково. PRP ничего не добавила к упражнениям.

Упражнения при ахилловой тендинопатии изучены давно. Протокол Alfredson и соавторов (American Journal of Sports Medicine, 1998) стал основой многих современных программ. Как именно нагружать сухожилие и как быстро повышать нагрузку, лучше подобрать с врачом или специалистом ЛФК.

Отдельная ситуация — полный разрыв ахиллова сухожилия. При разрыве PRP проверяли в крупном исследовании PATH-2 (Keene и соавторы, BMJ, 2019): по сравнению с имитацией укола она не улучшила восстановление.

Когда PRP всё же обсуждают

Врачи могут предложить PRP, если:

• диагноз подтверждён осмотром и, при необходимости, УЗИ;
• человек несколько месяцев честно выполнял программу упражнений, но боль сохраняется;
• укол гормона не подходит или его уже делали;
• человек понимает, что эффект не гарантирован, и готов продолжать упражнения после укола.

Если от упражнений по-прежнему нет толку, врач может предложить и другие варианты, например ударно-волновую терапию, или направить к хирургу-ортопеду. При уколе в сухожилие точнее попадать под контролем УЗИ — подробнее в статье о блокаде под УЗИ и «по ориентирам».

Чего ждать после укола

После PRP в сухожилие боль в первые дни нередко усиливается. Нагрузку обычно на время снижают, а потом снова постепенно наращивают. Возможный эффект ожидают не раньше чем через несколько недель. Как вести себя после процедуры, чем можно снимать боль и когда возвращаться к спорту, мы разбирали в статье о восстановлении после укола PRP.

Отменять или менять приём назначенных лекарств перед уколом и после него можно только по указанию врача, который их назначил.

Какие вопросы задать врачу

• Уверены ли мы, что это тендинопатия, а не защемление нерва, проблема в суставе или частичный разрыв?
• Достаточно ли долго и правильно я делал упражнения?
• Что говорят исследования о PRP именно при моём диагнозе?
• Сколько уколов планируется и на чём основан такой курс?
• Будет ли укол под контролем УЗИ?
• Что делать, если через 2–3 месяца улучшения не будет?

Если вам обещают, что укол «восстановит сухожилие» или избавит от боли навсегда, отнеситесь к этому с осторожностью: исследования этого не подтверждают.

Тревожные признаки: когда срочно к врачу

• резкая боль в сухожилии с ощущением удара или щелчка, после которой трудно встать на носок или разогнуть кисть;
• место укола покраснело, стало горячим, отёк нарастает через 1–2 дня после процедуры;
• поднялась температура, появился озноб;
• появились онемение, слабость в кисти или стопе;
• боль в икре с отёком голени, особенно после долгого обездвиживания.

Частые вопросы

Можно ли сразу начать с укола, без упражнений?

Исследования PRP при тендинопатиях обычно проводили на фоне упражнений или после того, как упражнения не помогли. Данных о том, что укол заменяет нагрузочную терапию, нет.

Помогает ли PRP при «локте гольфиста» или «колене прыгуна»?

По этим тендинопатиям исследований ещё меньше, и надёжного ответа нет. Основа лечения та же — дозированная нагрузка на сухожилие.

Можно ли повторить PRP, если первый укол не помог?

Решение принимает врач. Доказательств, что повторные уколы помогают, когда не помог первый, нет. Иногда важнее пересмотреть диагноз и программу упражнений.

Читайте также

• PRP-терапия суставов и сухожилий: что это, кому может помочь и что говорят исследования
• PRP или укол гормона в сустав: в чём разница и как выбирают
• После укола PRP: что можно и нельзя, когда ждать эффекта
• Уколы гормонов в сустав: как часто можно и чем опасны повторные инъекции

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Источники

1. de Vos RJ, Weir A, van Schie HT et al. Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(2):144–149.
2. Peerbooms JC, Sluimer J, Bruijn DJ, Gosens T. Positive effect of an autologous platelet concentrate in lateral epicondylitis in a double-blind randomized controlled trial: platelet-rich plasma versus corticosteroid injection with a 1-year follow-up. Am J Sports Med. 2010;38(2):255–262.
3. Gosens T, Peerbooms JC, van Laar W, den Oudsten BL. Ongoing positive effect of platelet-rich plasma versus corticosteroid injection in lateral epicondylitis: a double-blind randomized controlled trial with 2-year follow-up. Am J Sports Med. 2011;39(6):1200–1208.
4. Krogh TP, Fredberg U, Stengaard-Pedersen K et al. Treatment of lateral epicondylitis with platelet-rich plasma, glucocorticoid, or saline: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Sports Med. 2013;41(3):625–635.
5. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet. 2010;376(9754):1751–1767.
6. Moraes VY, Lenza M, Tamaoki MJ et al. Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):CD010071.
7. Keene DJ, Alsousou J, Harrison P et al. Platelet rich plasma injection for acute Achilles tendon rupture: PATH-2 randomised, placebo controlled, superiority trial. BMJ. 2019;367:l6132.
8. Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998;26(3):360–366.
9. Lateral Elbow Pain and Muscle Function Impairments: Clinical Practice Guidelines. J Orthop Sports Phys Ther. 2022. URL: https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2022.0302